Am 17. September ist Welttag der Patientensicherheit

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in diesem Jahr zum ersten Mal am 17. September den Welttag der Patientensicherheit ausgerufen. Vorab haben sich im Mai bei der 72. Weltgesundheitsversammlung 194 Länder dazu verpflichtet, die Patientensicherheit als vorrangige Gesundheitspriorität anzuerkennen und weltweit zu verbessern. Dem schließt sich die VivaNeo-Gruppe, die selbst Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. ist, an. Wir setzen mit unseren innovativen Behandlungsmethoden, unserem nach DIN EN ISO 9001:2015 zertifizierten Qualitätsmanagementsystem und unserem Labor-Witnessing-System (RI-Witness) europaweite Standards für eine sichere Behandlung in unseren IVF-Zentren/Kliniken.

Doch was bedeutet Witnessing im IVF-Labor überhaupt?

„Witness“ ist der englische Begriff für „Zeuge“, was heißt, dass es sich um ein „Bezeugungssystem“ im IVF-Labor handelt. Die Verwechslung von Proben stellt eines der größten und schwerwiegendsten Fehler mit maximalen Auswirkungen auf unsere Patienten-/innen im IVF-Labor dar. Zur Sicherstellung der Zuordenbarkeit von Proben, werden die Kulturschälchen und Röhrchen deshalb mit allergrößter Sorgfalt mit dem Patientennamen und dem Geburtsdatum, einer individuellen Patienten-ID oder einer Kombination der genannten Elemente beschriftet. Des Weiteren erfolgt die Probenbearbeitung und Patientenidentifikation immer nach dem 4-Augen-Prinzip, um Verwechselungen zu vermeiden und die einzelnen Arbeitsschritte zu „bezeugen“. Doch das war uns nicht genug: Nach dem unten abgebildeten Schweizer Käse Modell von James Reasen, der das Eintreten von unerwünschten Ereignissen erforscht hat, kann festgestellt werden, dass das Entstehen von Fehlern, hier die Probenverwechslung im IVF-Labor, immer verschiedene Ebenen betrifft und durch diverse innere und äußere Faktoren beeinflusst wird. Das heißt, dass psychologische und persönliche Voraussetzungen, latentes und aktives Versagen der am Prozess-Beteiligten sowie lokale Bedingungen Löcher in die bewusst gesetzten Sicherheitsbarrieren, bspw. die Beschriftung der Kulturschälchen, reißen. Durch Löcher, die in einer Achse liegen, kann somit aus einer potentieller Gefahr, ein unerwünschtes Ereignis, wie eine Probenverwechslung, entstehen. 

Figure 1: Swiss Cheese Model of System Accidents (nach Reason); Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq)

Aus diesen Gründen haben wir uns dazu entschieden mit einem elektronischen Bezeugungssystem eine zusätzliche Sicherheitsbarriere, neben den zuvor genannten, einzuziehen. Diese standardisiert die Prozesse im IVF-Labor um menschlichem Versagen entgegenzuwirken. Unser System RI Witness basiert auf Radiofrequenzidentifikation (RFID) bei der jedes Probengefäß, (egal ob für Eizellen, Samenzellen oder Embryonen), mit einem auf das Patientenpaar codierten RFID-Transponder beklebt wird. Auch sind unsere Laborarbeitsplätze alle mit Funkantennen zum Auslesen dieser Transponder ausgestattet. Werden nun im IVF-Labor Probengefäße zusammengebracht, die nicht über denselben Transpondercode verfügen, werden die Mitarbeiter über akustische und optische Signale gewarnt und der Prozess abgebrochen. Zudem wird jeder Patientin eine Chipkarte mit dem besagten Transpondercode zugeordnet, mit dem sie sich bei der Entnahme der Eizellen und der Rückführungen des Embryos identifizieren. Somit kann jeder Arbeitsschritt lückenlos nachvollzogen und die Patienten-/bzw. Probenidentifikation auf einem zusätzlichen Weg, neben dem 4-Augen-System, sichergestellt werden. Gerne informieren wir in unseren IVF-Zentren/Kliniken über diesen weltweit anerkannten Goldstandard oder auf unserer Homepage unter:

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Quellen:

Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge Univ. Pr., 1990. Reason J. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995;4(2):80-9. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320(7237):768-70. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Fehlertheorie 25.08.2015; https://www.aezq.de/patientensicherheit/fehlertheorie Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., Welttag der Patientensicherheit 2019; https://www.tag-der-patientensicherheit.de/