Zespół policystycznych jajników (PCOS) – objawy, diagnoza, leczenie i dieta

Autor: lek. Alina Cempa | TFP Fertility Macierzyństwo

Artykuł w skrócie:

• PCOS to powszechne zaburzenie endokrynologiczne u około 10% kobiet, charakteryzujące się nieregularnymi miesiączkami, hiperandrogenizmem i zmianami w jajnikach widocznymi w USG.

• Do rozpoznania PCOS potrzebne są co najmniej dwa z trzech objawów: zaburzenia owulacji, objawy kliniczne lub biochemiczne hiperandrogenizmu oraz charakterystyczny obraz jajników.

• PCOS ma podłoże genetyczne i metaboliczne, często towarzyszy mu insulinooporność oraz związane schorzenia jak otyłość, cukrzyca i zespół metaboliczny.

• PCOS wpływa na płodność przez zaburzenia owulacji i hormonalne, wymagając leczenia stymulującego owulację lub metod wspomaganego rozrodu (inseminacja, in vitro).

• Dieta o niskim indeksie glikemicznym, ograniczenie kalorii oraz regularna aktywność fizyczna wspomagają leczenie i poprawiają wrażliwość na insulinę u kobiet z PCOS.

**

Czym jest zespół policystycznych jajników (PCOS)?

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to powszechny problem medyczny, gdyż dotyczy około 10% kobiet w naszej populacji. Jest najczęstszą przyczyną podniesionego poziomu androgenów u kobiet oraz częstą przyczyną nieregularnych miesiączek. Stanowi bardzo heterogenny zespół objawów z pogranicza zaburzeń hormonalnych i metabolicznych.

Objawy i kryteria rozpoznania zespołu policystycznych jajników (PCOS)

Klasyczne kryteria rozpoznania zespołu policystycznych jajników wymagają występowania u pacjentki co najmniej dwóch z trzech objawów:

1

1. Nieregularne występowanie owulacji, objawiające się jako nieregularne miesiączki (cykle trwające powyżej 35 dni lub poniżej 24 dni) lub ich brak przez okres minimum 6 miesięcy;

2

2. Hiperandrogenizm kliniczny, objawiający się hirsutyzmem (ocenianym według skali Ferrimana-Gallweya) lub hiperandrogenemia, objawiająca się podwyższonym stężeniem testosteronu we krwi;

3

3. Charakterystyczny obraz jajników w badaniu USG, czyli >12 pęcherzyków antralnych w jajniku lub objętość jajnika > 10ml.

Wynika z tego, że zespołu PCOS nie można rozpoznać jedynie na podstawie obrazu jajników w badaniu ultrasonograficznym.

Przyczyny, patofizjologia i czynniki ryzyka PCOS

W miarę poszerzania się wiedzy na temat patofizjologii zespołu policystycznych jajników wiemy już, że zespół ten potrafi przyjmować kilka fenotypów, stąd jego diagnostyka nie zawsze jest jednoznaczna. Jest zespołem dziedzicznym, ujawniającym się pod wpływem czynników środowiskowych. Często występuje u rodzeństwa, a u krewnych kobiet z PCOS często dostrzec można nadwagę, otyłość, cukrzycę, w tym cukrzycę ciężarnych oraz zespół metaboliczny.

Zespołowi policystycznych jajników towarzyszy bowiem insulinooporność, co jest warunkowane genetycznie. U kobiet z tym zespołem, niezależnie od ich wagi, obserwujemy odmienny wygląd adipocytów, czyli komórek tłuszczowych, a także inną ekspresję receptorów w ich błonach komórkowych oraz nadmierną wrażliwość komórek tekalnych jajników na stymulację hormonem luteinizującym (LH), wydzielanym przez przysadkę mózgową. Hiperinsulinizm u pacjentek z PCOS, poprzez defekt receptora insulinowego, nasila syntezę androgenów w komórkach tekalnych jajnika.

PCOS a płodność – wpływ na ciążę i starania o dziecko

Wpływ zespołu PCOS na szanse na zajście w ciążę u kobiety zależy przede wszystkim od występujących zaburzeń owulacji. Jajniki kobiet z zespołem policystycznych jajników cechują się zwiększoną liczbą pęcherzyków antralnych, a co za tym idzie zwiększoną produkcją AMH. Pęcherzyki antralne w takim przypadku produkują zwiększoną ilość hormonów, które z kolei hamują wydzielanie hormonu folikulotropowego (FSH) przez przysadkę mózgową za pośrednictwem sprzężenia zwrotnego ujemnego. To powoduje zaburzoną proporcję pomiędzy stężeniami hormonu folikulotropowego i luteinizującego. Ten niższy poziom FSH nie jest wystarczający do przekroczenia progu wrażliwości pęcherzyków antralnych i zmobilizowania ich do wrastania w procesie folikulogenezy.

Aby zmobilizować pęcherzyk do wzrostu, wykorzystujemy stymulację monoowulacji lekami takimi jak cytrynian klomifenu lub letrozol, które są stosowane w formie tabletek przez kilka dni na początku cyklu miesiączkowego. Obserwując wzrastanie pęcherzyka jajnikowego, po osiągnięciu przez niego odpowiedniego rozmiaru, podajemy zazwyczaj zastrzyk, zawierający gonadotropinę kosmówkową, imitującą naturalnie występujący pik LH, który powoduje owulację, czyli pęknięcie pęcherzyka i uwolnienie przez niego komórki jajowej. Kluczowy jest wybór momentu podania tego zastrzyku – w pęcherzyku odpowiedniego rozmiaru największa jest szansa na obecność dojrzałej komórki jajowej, zdolnej do zapłodnienia. Takie postępowanie ma miejsce w przypadku wspierania naturalnych starań o ciążę lub w razie korzystania z metody wspomaganego rozrodu, jaką jest inseminacja domaciczna. Należy pamiętać, że w przypadku kobiet z zespołem policystycznych jajników, ryzyko stymulacji więcej niż jednego pęcherzyka dominującego jest zwiększone, a co za tym idzie wzrasta ryzyko ciąży mnogiej i zespołu hiperstymulacji jajników. Dlatego tak istotne jest dokładne monitorowanie cykli stymulowanych w ustalonych dniach. W celu tego monitorowania wykorzystuje się ultrasonografię przezpochwową.

PCOS a in vitro – stymulacja owulacji, metody wspomaganego rozrodu: kiedy konieczne jest zapłodnienie pozaustrojowe?

W leczeniu niepłodności u pacjentek z PCOS, w przypadku braku uzyskania ciąży z wykorzystaniem stymulacji monoowulacji lub w razie występowania dodatkowych czynników niepłodności (na przykład czynnika męskiego) obserwujemy wskazanie do zastosowania zapłodnienia pozustrojowego. Należy pamiętać, że z uwagi na zwiększony poziom AMH u pacjentek z zespołem policystycznych jajników, ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników jest mocno podwyższone. Z tego powodu stosuje się specjalnie opracowane schematy stymulacji, mające obniżyć to ryzyko, a także rezygnuje się z wykonania transferu zarodka świeżego kilka dni po punkcji jajników, czyli pobraniu komórek jajowych. Nawet pomimo zazwyczaj dużej liczby uzyskanych komórek jajowych, efekt zapłodnienia może być różny, co warunkowane jest jakością oocytów. Stąd ogromna rola stylu życia, diety i suplementacji w czasie przygotowania do stymulacji jajników i w jej trakcie.

Dieta przy PCOS – jakie produkty wspierają leczenie?

Chociaż nadwaga i otyłość często jest obserwowana u pacjentek z PCOS, szczególnie w fenotypie metabolicznym, nawet szczupłe kobiety mogą mierzyć się ze zwiększoną opornością tkanek na insulinę i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Normalizacja masy ciała jest niezwykle ważna w walce o powrót regularności miesiączek, a przez to w przywrócenie regularnych owulacji i zwiększenie szans na ciążę. Wybór rodzaju diety jest kluczowy. Dieta w zespole policystycznych jajników nie jest tożsama z popularnymi dietami redukcyjnymi. Kluczowe jest stosowanie diety z niskim indeksem glikemicznym, a nieco większym spożyciem białka. Okazuje się, że dieta taka, w porównaniu do diet klasycznych, nawet pomimo porównywalnej utraty masy ciała, wykazuje wyższą skuteczność w poprawie uwrażliwienia tkanek na insulinę i przywróceniu regularności miesiączek. W diecie pacjentek z PCOS około 50% dobowego zapotrzebowania kalorycznego powinno pochodzić z węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym, około 20% z białek, a 30% z tłuszczów. Pacjentki walczące o redukcję masy ciała powinny przy tym ograniczać kaloryczność posiłków, zazwyczaj o około 500-1000 kcal/dobę. Kolejnym krokiem w uwrażliwianiu tkanek na insulinę jest wdrożenie aktywności fizycznej o odpowiednim natężeniu, szczególnie takiej, która angażuje wiele grup mięśni jednocześnie. W leczeniu farmakologicznym sięgamy po metforminę, stosowaną w dawce docelowej minimum 1500mg/dobę.

Suplementy przy PCOS – co warto stosować?

Odpowiednia suplementacja odgrywa istotną rolę w prowadzeniu pacjentek z zespołem PCOS. Zespół policystycznych jajników uważany jest za stan zapalny o niewielkim nasileniu, o czym świadczą podniesione parametry stanu zapalnego w krwi obwodowej. Stąd zasadne wydaje się stosowanie antyoksydantów, jak koenzym Q-10 czy resweratrol, które poprzez swoje działania antyoksydacyjne i przeciwzapalne powodują obniżenie stężenia androgenów oraz uwrażliwienie tkanek obwodowych na insulinę. Mio-inozytol jest jedną z istotnych substancji koniecznych do suplementacji u kobiet z PCOS, ponieważ jego niedobór lub zaburzenie proporcji pomiędzy mio-inozytolem a D-chiro-inozytolem w jajniku może skutkować hiperinsulinizmem. Komórki tekalne jajnika, w których dochodzi do większej aktywności D-chiro-inozytolu w stosunku do mio-inozytolu, cechują się zmniejszonym wychwytem i upośledzonym metabolizmem glukozy w pęcherzykach jajnikowych, co skutkuje niższą jakością oocytów. Odpowiedni poziom mio-inozytolu niebagatelnie wpływa również na przywrócenie występowania naturalnej owulacji u kobiet z PCOS.

Wdrożenie odpowiedniej suplementacji u kobiet z zespołem policystycznych jajników wpływa nie tylko na przywrócenie owulacji i zwiększenie szans na ciążę, ale także na zmniejszenie ryzyka rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy, chorób układu krążenia i zespołu metabolicznego.

PCOS a zdrowie ogólne – powikłania i profilaktyka po okresie rozrodczym

Nie wolno zapominać, że nawet po zakończonej reprodukcji, skutki nieprawidłowej aktywności hormonalnej u kobiet z PCOS odgrywają w ich życiu znamienną rolę. U kobiet z zespołem policystycznych jajników obserwujemy większe ryzyko chorób metabolicznych, cukrzycy, bezdechu sennego, chorób układu sercowo-naczyniowego, czy wreszcie raka błony śluzowej macicy. W prewencji tego ostatniego najważniejszą rolę odgrywa utrzymywanie regularności krwawień miesiączkowych, co zapobiega niezbalansowanej hiperestrogenizacji błony śluzowej jamy macicy, prowadzącej do jej rozrostu, a w konsekwencji nawet rozwoju raka endometrium.

.