Zapłodnienie in vitro IVF

Klasyczne zapłodnienie in vitro jest postępowaniem zalecanym po wyczerpującej diagnostyce niepłodności. Wykonuje się je wtedy, gdy przyczyną problemów z poczęciem jest:

• czynnik jajowodowy

• brak możliwości bezpiecznego przeprowadzenia owulacji

• endometrioza

• patologia nasienia lub nieudane próby inseminacji nasieniem męża

• nosicielstwo wirusa HIV lub HCV u jednego z partnerów

• wiek pacjentów

• obniżona lub obniżająca się rezerwa jajnikowa

• nieskuteczne leczenie innymi metodami

• występowanie niewyjaśnionych przyczyn niepłodności

In vitro zawsze jest poprzedzone dokładnymi badaniami obojga partnerów. Zabieg składa się z kilku etapów.

• kwalifikacji lekarskiej - oceny przez lekarza wszystkich wyników badań, celem ustalenia, czy wybrana metoda leczenia będzie bezpieczna i efektywna dla danej pary;

• stymulacji hormonalnej – stymulacji jajników: kontrolowanego podawania leków powodujących wzrost więcej niż jednego pęcherzyka w jajniku;

• pobrania komórek jajowych i ich połączenia  w warunkach laboratoryjnych;

• hodowli zarodków w inkubatorze przez kilka dni i ich obserwacji

• ostatnim etapem jest podanie zarodka do macicy i/lub zamrożenia zarodków;

• lub ewentualne podawanie zarodków rozmrożonych.

  
  Dokładny opis etapów in vitro znajdziesz w akapicie "Szczegółowy opis etapów in vitro" znajdującym się pod "najczęściej zadawanymi pytaniami".

Tak, wzrost większej liczby pęcherzyków jajnikowych zwiększa szanse na ciążę. Choć nie z każdego pęcherzyka uda się uzyskać komórkę jajową, a nie każda komórka zapłodni się lub rozwinie do stadium blastocysty, statystycznie z 10 pęcherzyków możemy spodziewać się 1-2 blastocyst, co daje szansę na jedną lub dwie ciąże.

Podczas punkcji zwykle pobiera się od kilku do kilkunastu komórek jajowych. Reakcja organizmu na leki stymulujące jest indywidualna i może skutkować uzyskaniem różnej liczby komórek. Ważna jest jednak nie tylko ich ilość, ale także jakość.

Zgodnie z Ustawą o leczeniu niepłodności z 2015 roku, u kobiet poniżej 35. roku życia bez historii leczenia in vitro można zapłodnić maksymalnie 6 komórek jajowych.

Natomiast u kobiet od 35. roku życia, z dwoma nieudanymi próbami in vitro lub chorobami współistniejącymi (zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 10.11.2022) dopuszczalne jest zapłodnienie wszystkich pobranych komórek jajowych.

Ostateczną decyzję o liczbie zapłodnionych komórek pacjenci podejmują wspólnie z lekarzem. Można zawsze ograniczyć liczbę zapładnianych komórek. Medycznie, uwzględniając wyliczenia efektywności całej procedury, nie jest to uzasadnione, ale taka decyzja Pacjentów powinna być zawsze uszanowana.

Jeśli nie wszystkie komórki jajowe zostaną zapłodnione, pacjentka może wybrać, co zrobić z pozostałymi – mogą one zostać anonimowo przekazane do dawstwa, zamrożone na przyszłość lub zniszczone.

Celem zastosowania technik dodatkowych jest zwiększenie skuteczności leczenia dla konkretnych grup Pacjentów. Metody te obejmują:

• wspomaganą selekcję plemników,

• aktywację komórek jajowych lub plemników,

• dodatkową suplementację mediów hodowlanych i mediów, w których podawany jest zarodek do macicy,

• metody wspomagające ocenę i wybór prawidłowych zarodków, w tym testy genetyczne, nacięcie osłonki przejrzystej zarodka.

  Część z technik jest refundowana i może być stosowana u par korzystających z rządowego programu refundacji leczenia.

Zgodnie z Ustawą o leczeniu niepłodności wszystkie prawidłowo rozwijające się zarodki (czyli takie, które rozwijają się w określonych ramach czasowych, a ich komórki są żywe) podlegają ochronie prawnej.

Oznacza to, że zarodki, które nie zostaną podane do macicy, muszą być bezpiecznie przechowywane. Para ma 20 lat na ich wykorzystanie, a po upływie tego czasu zarodki są przekazywane do anonimowego programu adopcji.

Zgodnie z polskim prawem, po zakończeniu okresu przechowywania nie jest wymagana zgoda genetycznych rodziców na takie przekazanie. Regulacje te zapewniają, że zarodki nie zostaną zniszczone ani użyte do badań, ale oznaczają również, że jeśli para nie zdecyduje się na ich wykorzystanie, mogą one zostać przekazane innej parze.

Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF/ICSI) jest poprzedzone kilku-kilkunastodniową stymulacją hormonalną. Dla każdej pacjentki dobierany jest odpowiedni protokół stymulacji, w zależności od wyników badań hormonalnych, wieku i jej historii położniczo-ginekologicznej. Podczas stymulacji podaje się na pewien okres leki tłumiące przysadkę mózgową (a więc własną czynność hormonalną pacjentki), a następnie włącza się leki stymulujące wzrost pęcherzyków jajnikowych.

Stymulacja odbywa się pod kontrolą USG, czyli podczas przyjmowania leków konieczne jest monitorowanie wzrostu pęcherzyków co kilka dni. Podczas stymulacji hormonalnej w metodzie zapłodnienia in vitro obserwacji podlega także poziom hormonów (estradiolu i progesteronu) we krwi. Gdy pęcherzyki w jajnikach osiągną odpowiedni stan dojrzałości, pacjentka przyjmuje lek wywołujący owulację, a 36-37 godzin po podaniu leku odbywa się zabieg pobrania komórek jajowych. Przeważnie pobiera się od kilku do kilkunastu komórek jajowych.

W dniu punkcji pacjentka powinna zjawić się w klinice na czczo. Samo pobranie komórek jajowych polega na nakłuciu (czyli punkcji) jajników przez sklepienie pochwy, pod kontrolą USG, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Zabieg trwa około 10-20 minut. Bezpośrednio po nim płyn z komórkami jajowymi dostarczany jest do laboratorium in vitro, a pacjentka jest wybudzana i około godziny przebywa w sali pozabiegowej. Całkowita sprawność psychoruchowa powraca około 30-60 minut po zabiegu.

Mężczyzna oddaje nasienie poprzez masturbację w dniu punkcji. Zaleca się, aby był po 3-7 dniowej przerwie we współżyciu płciowym. Do zapłodnienia in vitro może też być użyte nasienie wcześniej zamrożone lub nasienie anonimowego dawcy.

W zależności od wskazań zapłodnienie in vitro może przebiegać w dwojaki sposób:

• Zaplemnienie in vitro (IVF): Około 2-4 godzin po pobraniu komórek jajowych dodaje się do nich odpowiednio przygotowane nasienie. Następnie komórki zostają umieszczone w specjalnej pożywce hodowlanej w inkubatorze, w temperaturze 37 st., podwyższonym stężeniu dwutlenku węgla i obniżonym stężeniu tlenu.

• Mikromanipulacja (ICSI): Po około 2 godzinach po pobraniu komórki jajowe zostają oczyszczone z otaczających je komórek pęcherzykowych. Do wnętrza każdej komórki jajowej za pomocą cienkiej pipety zostaje wprowadzony pojedynczy plemnik. Następnie komórki zostają umieszczone w specjalnej pożywce hodowlanej w inkubatorze w temperaturze 37 st., podwyższonym stężeniu dwutlenku węgla i obniżonym stężeniu tlenu.

  Kolejnego dnia, czyli po około 18 godzinach po zapłodnieniu, ocenia się czy proces zapłodnienia przebiegł prawidłowo. Przejawem prawidłowego zapłodnienia jest obecność w komórce jajowej dwóch przedjądrzy – żeńskiego i męskiego, oraz obecność dwóch ciałek kierunkowych świadczących o ukończeniu przez oocyt podziału mejotycznego. W wyniku zastosowania metody zapłodnienia techniką docytoplazmatyczną, iniekcja plemnika około 70-80% komórek zapładnia się prawidłowo.

  Po kolejnych godzinach hodowli zapłodnione komórki (zygoty) rozpoczynają podziały, czyli tzw. etap bruzdkowania. Dwa dni po punkcji prawidłowo rozwijające się zarodki osiągają stadium 2-4 komórkowe, trzy dni po punkcji 6-8 komórkowe. W każdym zarodku określana jest liczba komórek oraz morfologia zarodka.

Pomiędzy drugim a piątym dniem hodowli 1-2 zarodki wprowadzane są do jamy macicy przy użyciu specjalnego cewnika. Zabieg embriotransferu jest bezbolesny, wykonywany jest bez znieczulenia, pod kontrolą USG, przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Po transferze pacjentka pozostaje na fotelu ginekologicznym przez około 20 minut.

Wszystkie zarodki, które nie zostały podane podczas embriotransferu, a w piątej lub szóstej dobie hodowli osiągnęły zaawansowane stadium rozwoju (tzw. stadium blastocysty), zostają zamrożone. Należy pamiętać, że nie z każdej zapłodnionej komórki rozwinie się blastocysta, ponieważ część zarodków nie rozwija się prawidłowo i zatrzymuje podczas kolejnych podziałów, a następnie degeneruje.

Prawidłowe zarodki są mrożone obecnie najbardziej skuteczną metodą witryfikacji i przechowywane w ciekłym azocie w celu podania podczas kolejnych embriotransferów.

Proces zamrażania jest na tyle bezpieczny, że procent ciąż uzyskanych metodą zapłodnienia in vitro po embriotransferach mrożonych zarodków jest taki sam jak po embriotransferach zarodków „świeżych”.

Pacjentka przez kolejnych 10 dni przyjmuje leki zawierające progesteron. Jest to tzw. suplementacja fazy lutealnej i ma na celu ułatwienie zagnieżdżenia się zarodka i utrzymania wczesnej ciąży. Po tym czasie wskazane jest wykonanie oznaczenia HCG z krwi i konsultacja dalszego postępowania z lekarzem prowadzącym.