Leczenie niepłodności – kompendium wiedzy

Autor: dr Wojciech Kolawa | TFP Fertility Macierzyństwo

Staramy się o dziecko… i coś nie wychodzi. Czy to już jest niepłodność? Czy trzeba iść do ginekologia, lub innego specjalisty? Czy trzeba szukać profesjonalnej kliniki leczenia niepłodności? Czy potrzebne będzie leczenie niepłodności?

Już na samym początku pojawia się wiele pytań, na które nie zawsze łatwo jest sobie odpowiedzieć. Ten artykuł nie zastąpi wizyty u lekarza, jednak mam nadzieję, że pomoże wyjaśnić niektóre wątpliwości.

Kiedy możemy uznać, że to już niepłodność?

Powszechnie przyjmuje się, że najbardziej istotnym czynnikiem jest czas współżycia bez stosowania zabezpieczeń przed ciążą. Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii opisuje niepłodność jako brak ciąży po roku współżycia bez stosowania metod antykoncepcji. Amerykańskie Towarzystwo Niepłodności (ASRM) w 2023 roku opracowało bardziej rozbudowaną definicję niepłodności, która składa się z 3 części i obejmuje:

• Niemożność uzyskania ciąży wynikającą z medycznej, seksualnej i reprodukcyjnej historii, wieku, wyników badań fizykalnych i laboratoryjnych oraz dowolnej kombinacji powyższych czynników;

• Potrzebę zastosowania interwencji medycznej obejmującą, choć nie ograniczoną do zastosowania gamet dawcy lub zarodków dawcy w celu możliwości skutecznego uzyskania ciąży zarówno w odniesieniu do jednostki jak i do pary;

• U par mających regularne stosunki bez zabezpieczenia i bez znanych przyczyn mogących ograniczać płodność, ocena niepłodności powinna być rozpoczęta po 12 miesiącach, gdy kobieta jest poniżej 35 roku życia, po 6 miesiącach gdy kobieta ma 35 lat lub więcej.

Innymi słowy para, która spełnia powyższe kryteria powinna uzyskać konsultację w klinice leczenia niepłodności u ginekologa specjalizującego się w leczeniu niepłodności.

Przy tej okazji warto też poruszyć termin bezpłodności. Bezpłodność oznacza stan nieodwracalny, nie podlegający możliwości leczenia. Wiele lat temu termin ten był w powszechnym użyciu. Dzisiaj ma on bardzo ograniczone zastosowanie. Termin „leczenie bezpłodności” w tym kontekście jest oczywiście wewnętrznie sprzeczny. Trzeba jednak uwzględnić, że niektóre stany, które kiedyś były uznawane za bezpłodność mogą być aktualnie leczone. Przykładowo nieodwracalne uszkodzenie jajników, nie uniemożliwia zajścia w ciążę ze względu na możliwość wykorzystania komórek jajowych dawcy. Inny spektakularny przykład to wrodzony brak macicy, który może być leczony poprzez przeszczep macicy. Tego typu zabiegi choć niezwykle skomplikowane technicznie i logistycznie są możliwe i wykonywane na świecie.

Na czym polega diagnostyka niepłodności?

Zwykle już pierwsza rozmowa z lekarzem, badanie ginekologiczne oraz podstawowe badanie USG macicy i jajników pozwala skierować postępowanie we właściwym kierunku. Pozwala wyodrębnić kobiety z istotnymi zaburzeniami hormonalnymi np. z brakiem miesiączki lub poważnymi zaburzeniami miesiączkowania, z obecnością zmian w narządzie rodnym tj. guzów macicy, większości wad rozwojowych macicy, zmian w jajnikach, które to stany mogą wymagać pogłębionej diagnostyki i osobnego indywidualnego postępowania leczniczego.

Badanie płodności u kobiet

U pacjentów, u których podejrzenie pada na inne niż powyższe przyczyny mogące prowadzić do niepłodności, wykonuje się badania dodatkowe, które obejmują ważne i podstawowe czynniki wpływające na płodność. Należą do nich: badanie rezerwy jajnikowej u kobiet, jest to badanie szczególnie istotne u kobiet w wieku powyżej 35 roku życia. Najdokładniejszym sposobem oceny rezerwy jajnikowej jest oznaczenie hormonu antymillerowskiego (AMH). Badanie to można wykonać w dowolnym dniu cyklu. Kolejnym zalecanym oznaczeniem jest badanie hormonu TSH pozwalającego na ocenę funkcji tarczycy. U kobiet, u których może to być przydatne, można ocenić drożność jajowodów. Jajowody to narząd, który komunikuje macicę – gdzie rozwija się ciąża, z jajnikami – gdzie powstają komórki jajowe, i gdzie dochodzi do zapłodnienia. Utrata funkcji obu jajowodów uniemożliwia naturalne zachodzenie w ciążę, oraz zastosowanie leczenia takiego jak inseminacja. Zbadanie pełnej funkcji jajowodów standardowo nie jest możliwe, ograniczamy się do sprawdzenia, czy jajowody nie są zarośnięte. Zalecanym badaniem jest HyCoSy czyli badanie polegające na podaniu kontrastu do jamy macicy, który przepływa przez jajowody. Do uwidocznienia kontrastu wykorzystuje się badanie USG głowicą przezpochwową.

Badanie płodności u mężczyzn

U mężczyzn podstawowym badaniem oceniającym płodność jest ocena seminogramu. Ocena seminogramu to trudny proces wymagający wyszkolonego, doświadczonego personelu i odpowiedniego zaplecza. Jednak prawidłowo wykonanie badanie nasienia dostarcza niezwykle cennych informacji pozwalających na ocenę płodności męskiej. W badaniu tym oceniane są liczne parametry nasienia, z których najbardziej istotne to objętość nasienia, ilość plemników, ruchliwość oraz prawidłowość budowy plemników, czyli morfologia. Warto wiedzieć, że parametry nasienia nie są stałe i oscylują w czasie. Dlatego, szczególnie w przypadku wyników nieprawidłowych, zawsze warto wykonać drugie kontrolne badanie. Jakość nasienia jest zależna także od innych czynników jak spożycie alkoholu, choroby zakaźne, szczególnie przebiegające z gorączką oraz czas od poprzedniego współżycia. Najkorzystniej wykonać badanie nasienia między 2 a 7 dniem abstynencji seksualnej.

Proces leczenia niepłodności

Niepłodność jest chorobą dotyczącą pary. Dysfunkcja w codziennym funkcjonowaniu, czy fizyczny ból, jak w wielu innych chorobach, nie jest istotą niepłodności. Istotą niepłodności jest niemożność zrealizowania podstawowej potrzeby ludzkiej, jaką jest chęć posiadania potomstwa. W związku z tym, cały proces leczenia niepłodności zawiera się w tym, aby umożliwić urodzenie zdrowego dziecka. Wybór sposobu leczenia to nie tylko wybranie konkretnej metody leczenia niepłodności, ale zazwyczaj wybranie najlepszej strategii postępowania tak, aby całkowite szanse na uzyskanie potomstwa dla pary były największe. Ustalenie właściwego postępowania, indywidualnego dla pary, jest sprawą kluczową. Podejmowanie leczenia nieskutecznego, o małych szansach na uzyskanie ciąży, leczenia poza rekomendacjami krajowych i światowych towarzystw leczenia niepłodności, powoduje realną utratę czasu prokreacyjnego. Dla wielu par może to prowadzić do przekreślenia szans na uzyskanie potomstwa. Uzyskanie właściwej i profesjonalnej porady już na samym początku zdiagnozowania niepłodności, często jest czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia w przyszłości.

Leczenie niepłodności męskiej

Postępowanie w czynniku męskim powinno być zawsze prowadzone wraz z oceną płodności u partnerki. Strategie postępowania mogą znacząco się różnić ze względu na wiek i ocenę płodności u kobiety. U mężczyzn, u których w badaniu nasienia stwierdza się znaczące odchylenia od normy należy zawsze ocenić jądra w badaniu USG w ramach czujności onkologicznej.

Łagodny czynnik męski

W sytuacjach obniżonych parametrów nasienia, szczególnie takich jak ilość plemników i ruchliwość zawsze warto rozważać konsultację i ewentualne leczenie andrologiczne. Zmiana trybu życia, higieny pracy, korekcja zaburzeń metabolicznych, odstawienie używek w postaci palenia i alkoholu mogą znacząco wpłynąć na poprawę wyników. Poprawa wyników seminogramu w niektórych przypadkach następuje szybko, jednak w innych sytuacjach może trwać znacznie dłużej. Jeżeli czas leczenia andrologicznego przekracza 3-4 miesiące konieczna jest konsultacja w klinice leczenia niepłodności w celu oceny czy dłuższy czas leczenia nie ma niekorzystnego wpływu na płodność u kobiety.

Ciężki czynnik męski

Gdy obserwuje się bardzo niskie stężenia plemników, znacznie obniżoną ruchliwość lub bardzo małą ilość plemników o prawidłowej budowie, spodziewane szanse na uzyskanie ciąży w sposób naturalny czy nawet z wykorzystaniem inseminacji są znikome. Jednak nawet w takich sytuacjach szanse na leczenie i poprawę wyników istnieją. W każdym przypadku konieczne jest planowanie postępowania łącznie z oceną płodności kobiety. W sytuacji zmniejszającej się rezerwy jajnikowej, u kobiet powyżej 35, a szczególnie powyżej 38 roku życia, zastosowanie zapłodnienia pozaustrojowego metodą IVF-ICSI może dawać znacznie większe szanse na uzyskanie potomstwa niż przedłużające się leczenie czynnika męskiego.

Azoospermia czyli brak plemników

W sytuacji, kiedy nie stwierdzamy obecności plemników w nasieniu, możliwość uzyskania ciąży zależna jest od tego, czy plemniki są produkowane w jądrach. Czasami przyczyną może być tzw. wytrysk wsteczny, lub suchy wytrysk. Pomimo odczucia ejakulacji u mężczyzny, wydzielina nasienna nie pojawia się. Jest to spowodowane faktem, że strumień nasienia i wydzieliny prostaty jest kierowany w nieprawidłowym kierunku, do pęcherza moczowego. W takiej sytuacji istnieją możliwości odzyskania plemników z moczu.

W innych sytuacjach klinicznych, kiedy nie ma plemników w nasieniu, może być konieczna biopsja najądrza lub jądra w celu uzyskania plemników. Plemniki z biopsji mogą być użyte do zapłodnienia komórek jajowych w procedurze IVF-ICSI. Jeżeli w biopsji jądra nie uzyskuje się plemników, jedynym sposobem pozostaje wykorzystanie plemników dawcy z banku nasienia.

Podsumowując, leczenie niepłodności u mężczyzn, dzięki zastosowaniu technik wspomaganego zapłodnienia w tym IVF-ICSI daje dobre rokowanie uzyskania ciąży u partnerki, nawet w trudnych sytuacjach klinicznych.

Leczenie niepłodności metodą IVF

Leczenie niepłodności obejmuje parę, ponieważ tu również, jak do tanga, trzeba dwojga. Ze względu na to, że to jednak u kobiety rozwija się ciąża, ilość uwagi poświęcona kobiecie w leczeniu niepłodności jest proporcjonalnie większa.

Aktualnie podstawowym powodem, który skłania pary do poszukiwania pomocy lekarza w zachodzeniu w ciążę jest późniejszy wiek, w którym decydujemy się na założenie rodziny. To istotna informacja, że nasze ciało, a szczególnie ciało kobiety ma wyznaczony biologicznie, optymalny czas na rozmnażanie się. W planowaniu warto pamiętać, że w wieku między 20 a 32 rokiem życia około 80% par zachodzi w ciążę po 6 miesiącach współżycia bez zabezpieczeń. W 40 roku życia wartość ta zmniejsza się ponad połowę. Ponadto, wraz z wiekiem znacząco zwiększa się ryzyko utraty ciąży, najczęściej w wyniku poronienia. Symulacje komputerowe, oparte na danych populacyjnych wykazują, że jeżeli planujemy mieć dwoje dzieci to 90% prawdopodobieństwo sukcesu możemy uzyskać jeżeli rozpoczynamy starania przed 31 rokiem życia kobiety. Jeżeli chcemy uzyskać takie samo prawdopodobieństwo bez konieczności wykorzystania leczenia z zastosowaniem techniki zapłodnienia pozaustrojowego IVF, to starania o ciążę należy rozpocząć nie później niż w 27 roku życia.

Innymi słowy skuteczność leczenia niepłodności w tym również In Vitro jest ściśle zależna od wieku.

Czy in vitro jest skuteczne?

W większości przypadków najskuteczniejszym sposobem leczenia niepłodności jest IVF – czyli zapłodnienie pozaustrojowe, czy też zapłodnienie in vitro. Zwykle jest to leczenie z wyboru, nie tylko w przypadku zarośnięcia jajowodów, ale również u kobiet powyżej 40 roku życia, czy u mężczyzn z ciężkim czynnikiem męskim. U kobiet powyżej 35 roku życia należy wnikliwie przeanalizować historię i wyniki badań laboratoryjnych. W tym okresie życia między 35 a 40 rokiem, dochodzi do gwałtownego spadku płodności nie tylko z przyczyn biologicznych czyli pogarszania się jakości komórek jajowych w tym narastania uszkodzeń materiału genetycznego zgromadzonego w komórkach jajowych. W tym czasie zmniejsza się również tak zwana rezerwa jajnikowa – czyli mówiąc bardziej obrazowo, ilość komórek jajowych w jajnikach. Za tym podąża słabsza odpowiedź na stymulację jajników, która jest niezbędnym elementem IVF i gorsze wyniki leczenia. W sytuacjach, kiedy nie można uzyskać prawidłowych komórek jajowych z jajników, jedynym rozwiązaniem jest wykorzystanie komórek jajowych dawcy, z banku komórek jajowych.

Badanie preimpantacyjne zarodków

Warto zaznaczyć, że leczenie z zastosowaniem IVF daje informacje wsteczne i pozwala dodatkowo na ocenę, które etapy zachodzenia w ciążę są największym problemem u danej pary. Czy problem leży w uzyskaniu komórek jajowych, czy w ich jakości i zdolności do zapłodnienia, czy materiał genetyczny w plemnikach wydaje się nieprawidłowy, czy rozwój zarodka jest nieprawidłowy i zatrzymuje się na wczesnym etapie podziałów komórkowych, czy materiał genetyczny zarodka jest uszkodzony (tu wymagane są badania genetyczne zarodków – PGT-A), czy też największy problem leży w możliwościach zagnieżdżenia zarodka w macicy. Ta wiedza pozwala na lepsze planowanie dalszego postępowania i jeszcze większą indywidualizację postępowania u każdej pary.

Metody zajścia w ciążę

Pomimo, że leczenie IVF jest tak skuteczne, to najczęściej nie jesteśmy zmuszeni do korzystania z tej metody leczenia. U wielu osób właściwe poradnictwo i wdrożenie leczenia pozwala na naturalne zapłodnienie i ciążę. W innych przypadkach, na przykład w niepłodności o niewyjaśnionym pochodzeniu, najczęściej stosowaną metodą jest inseminacja wewnątrzmaciczna, która pozwala na uzyskanie dobrych wyników zachodzenia w ciążę.

Leczenie niepłodności - co warto wiedzieć

Wydaje się, że kluczowym elementem jest właściwa ocena szans na uzyskanie ciąży, ocena przyczyn prowadzących do ograniczenia płodności oraz poprawne zaplanowanie leczenia, które powinno uwzględniać wszystkie niezbędne elementy. Zawsze należy dążyć do tego, aby w pełni zrozumieć własną sytuację w tym zakresie, zrozumieć możliwości i szanse jakie dają różne sposoby postępowania, uwzględnić czas jaki to wszystko może zająć i ewentualne zmiany we własnym organizmie, które w tym czasie mogą nastąpić. Uzyskanie tej wiedzy daje solidne podstawy do tego aby uczestniczyć aktywnie, wraz z lekarzem prowadzącym w indywidualnym zaplanowaniu leczenia, które będzie zarazem akceptowane i skuteczne.

***

Masz więcej pytań dotyczących stanu Twojego zdrowia? Umów się na wizytę w klinice lub zdalną konsultację online. Jesteśmy tu dla Ciebie!