Nieudane in vitro - co dalej?

autor: dr n.med. Wojciech Kolawa| TFP Fertility Macierzyństwo

Na początku chciałbym zaznaczyć, że w ostatnich latach wiedza dotycząca zapłodnienia in vitro  została bardzo rozbudowana. W związku z tym informacje, z którymi można się spotkać przeszukując Internet mogą być niepełne, a zalecane postępowanie często całkowicie nieaktualne. Postaram się tutaj przedstawić na co aktualnie należy zwrócić uwagę i w jaki sposób prowadzić postępowanie.

Kilka nieudanych transferów dobrej klasy zarodków powoduje niepokój i pojawienie się pytań czy ciąża będzie jednak możliwa i czy można zrobić coś więcej aby zwiększyć jej szanse. Niepokój i wciąż znaczące braki we współczesnej wiedzy medycznej powodują, że zarówno pacjenci ale również lekarze próbują wdrażać sposoby postępowania, często bez jednoznacznych dowodów na ich skuteczność w uzyskaniu ciąży.

Nieudana transplantacja zarodki – przyczyny matczyne, czynniki męskie i zewnętrzne

W pierwszej kolejności chciałbym zwrócić uwagę na oczywiste przyczyny matczyne, o których wiemy, że zmniejszają szansę na prawidłową implantację zarodka, a które powinny być rozpoznane przed pierwszym transferem zarodka. Należą do nich wodniaki jajowodów, wady macicy, zmiany patologiczne w jamie macicy, adenomioza, zaburzenia funkcji tarczycy i otyłość. Ponadto należy uwzględnić czynniki związane ze stymulacją jajeczkowania, oraz rozwojem zarodka, które są obserwowane w laboratorium embriologicznym podczas każdego cyklu.

Prawdopodobieństwo udanej implantacji po transferze zarodka zależy od wielu czynników, w tym, czynników związanych z kobietą, takich jak wiek, poziomy hormonów, stan endometrium i macicy oraz istniejące choroby, czynników związanych z zarodkiem, takich jak tempo podziału zarodka, prawidłowy materiał genetyczny zarodka, od czynników męskich, takich jak zaburzenia genetyczne i prawidłowość materiału genetycznego zawartego w plemnikach, oraz czynników zewnętrznych, takich jak wydajność laboratorium embriologicznego i kliniki, czy procedury wewnętrzne związane z przygotowaniem i wykonaniem transferu zarodka.

Tutaj chciałbym skupić się na sytuacji, kiedy wykluczone są wymienione powyżej przyczyny matczyne, a klinika leczenia niepłodności spełnia najwyższe standardy czyli posiada wyszkolony personel medyczny, przestrzegający ściśle ustalonych procedur. Procesy w takiej klinice są precyzyjnie i w sposób ciągły monitorowane, a wszelkie pojawiające się nieprawidłowości są niezwłocznie wykrywane i korygowane. Pozwala to na uzyskanie najlepszych możliwych wyników, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Pomimo spełnienia powyższych warunków pacjenci i kliniki na całym świecie muszą się mierzyć z sytuacjami braku ciąży po transferach dobrych morfologicznie zarodków.

Receptywność endometrium a szanse na ciążę

Zacznijmy od zagadnienia związanego z tak zwaną receptywnością endometrium. Endometrium to błona śluzowa wyścielająca wnętrze macicy. Prawidłowy zarodek ma zdolność zagnieżdżenia się w miejscu do tego przeznaczonym, to jest w jamie macicy, a czasami nawet w innych miejscach organizmu, nie pozwalających na rozwój ciąży. Dowodem na to są ciąże pozamaciczne.

Analizując szanse na zagnieżdżenie się zarodka wiemy jednak, że największe możliwości na uzyskanie ciąży, zależne od stanu endometrium, pojawiają się w krótkim okresie czasu, zazwyczaj tylko jeden dzień w cyklu pozwala na uzyskanie najlepszych wyników. Powstały protokoły przygotowania do transferu zarodka świeżego, a szczególnie transferu zarodka po rozmrożeniu pozwalające na precyzyjne wyznaczenie czasu w którym należy dokonać przeniesienia zarodka do macicy.

Pojawiły się również metody dodatkowe mające za zadanie poprawić precyzję tych oznaczeń. Testy na receptywność endometrium nie potwierdziły jednak swojej skuteczności w praktyce klinicznej. Nie poprawiają szansy na ciążę. Nie zalecamy ich stosowania, ponieważ w niektórych przypadkach nawet zmniejszają szansę na uzyskanie ciąży.

Badanie przedimplantacyjne zarodków

Zarodki oglądane w mikroskopie przez specjalistę embriologa różnią się od siebie. Powstały kryteria pozwalające na ocenę morfologii zarodków. Stwierdzono również, że zarodki o „lepszej” morfologii lepiej rokują na uzyskanie ciąży. Sama morfologia zarodków jest jednak słabym narzędziem do przewidywania szansy na sukces. Okazało się bowiem, że nawet najlepiej wyglądające zarodki wciąż mogą nosić w sobie nieprawidłowy materiał genetyczny, co nie pozwala na dalszy rozwój, i na odwrót te gorzej wyglądające mogą być genetycznie prawidłowe i po implantacji pozwalają na urodzenie zdrowego dziecka.

Badanie PGT-A służy do oceny zarodków pod kątem nieprawidłowości chromosomów. Zarodki o prawidłowym garniturze chromosomów nazywamy euploidalnymi. Zarodki aneuploidalne najczęściej mają znikomy potencjał  do rozwoju ciąży i żywego urodzenia. Badanie to pozwala na ocenę prawidłowości ilości chromosomów w komórkach zarodka, ale także pozwala na wykrycie bardziej subtelnych zaburzeń dotyczących nieprawidłowości fragmentów chromosomów. Należy mieć na uwadze, że dokładność wykrywania nieprawidłowości w tym badaniu ma swoje granice rozdzielczości i zbyt małe nieprawidłowości nie zostaną wykryte.

Wiemy, że euploidia zarodków jest najważniejszym czynnikiem decydującym o możliwości uzyskania ciąży. Aneuploidia jest z kolei najczęstszym czynnikiem decydującym o niepowodzeniach.

Od czego zależy euploidia zarodków? To jest zagadnienie na osobne opracowanie. W skrócie, najpoważniejszym czynnikiem wpływającym na częstość nieprawidłowości chromosomalnych zarodków jest wiek kobiety. Częstość aneuploidii gwałtownie rośnie po 38 roku życia a po 43 roku życia 85% zarodków jest aneuploidalnych.

Jednak euploidia nie jest jedynym czynnikiem decydującym o powodzeniu. Wskaźnik ciąż klinicznych po transferach euploidalnych zarodków wynosi zaledwie 50-60%. Jak wspomniałem wcześniej sama euploidia nie jest wyznacznikiem pełnej zdolności zarodka do rozwoju. Rozdzielczość obecnie stosowanych testów nie wykrywa mutacji genów, które mogą uniemożliwić implantację nawet przy prawidłowej ilości chromosomów.

Przed dalszymi rozważaniami proponuję pochylić się nad metodami, którym nie udało się uzyskać potwierdzenia skuteczności, nie są polecane, jednak wciąż w pewnych grupach cieszą się sporą popularnością.

Metody, które nie uzyskały potwierdzenia skuteczności w zwiększaniu szans na implantację zarodka

Na styku płodowo-macicznym rozgrywają się złożone procesy immunologiczne, dzięki którym możliwa jest tolerancja ciąży pomimo, że tkanki płodu są obce antygenowo dla matki. Istota tych procesów jest w miarę dobrze naukowo wyjaśniona, jednak praktyczne próby ingerencji w te procesy na razie nie są skuteczne. Około 70% komórek immunologicznych w błonie śluzowej macicy to tak zwane maciczne naturalne komórki zabójcze (uNK). Pełnią one absolutnie kluczową rolę we wspomnianych procesach. Na razie nie potrafimy mierzyć funkcji tych komórek, szczerze mówiąc kłopotliwa jest nawet ocena ilości tych komórek. Są to inne komórki niż obwodowe komórki NK (pNK), na przykład uNK nie są cytotoksyczne w przeciwieństwie do pNK.

Zmierzone liczby pNK i uNK nie korelują u poszczególnych osób, więc pomiary ilości komórek NK z krwi nie dają żadnej informacji o komórkach uNK. Z kolei stężenia komórek uNK w tkance macicy podlegają ogromnym zmianom w trakcie cyklu miesięcznego. Biorąc pod uwagę powyższe oraz analizy dotychczas stosowanych strategii leczenia, aktualnie testowanie komórek NK nie jest zalecane. Musimy poczekać na lepsze testy funkcji komórek NK i opracowanie ewentualnych strategii leczenia.

ESHRE tj. Europejskie Towarzystwo Niepłodności i Embriologii, kluczowa organizacja, wokół której skupione są narodowe towarzystwa leczenia niepłodności z poszczególnych krajów wydało rekomendacje dotyczące zasad postępowania w przypadkach nawracających niepowodzeń implantacji zarodków. Rekomendacje oparte są na analizie literatury medycznej przeprowadzonej przez najwybitniejszych ekspertów tematu. Jest to dokument ogólnie dostępny. W tym dokumencie poza testowaniem omówionych powyżej komórek NK, z powodu braku skuteczności odradza się takich badań jak: ocena mikrobiomu macicy, ocena limfocytów T, poziomów cytokin, kompatybilności HLA-C, testowania mitochondrialnego DNA, ale również oceny fragmentacji DNA plemników, analizy DNA plemników metodą FISH. Wspomniany dokument odradza również stosowania uszkodzenia endometrium (scratching), dożylnej immunoglobuliny, intralipidu, komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej podawanych do macicy, infuzji domacicznej osocza bogatopłytkowego, czynników stymulujących kolonie granulocytów (G-CSF) w postaci iniekcji podskórnych czy podania wewnątrzmacicznego, ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej podawanej wewnątrzmacicznie czy zastrzyków z heparyny drobnocząsteczkowej.

Skoro leczenie nas zawodzi, spróbujmy zrozumieć lepiej zjawisko nawracających niepowodzeń transferów zarodków.

Nawracające niepowodzenia implantacji zarodka (ang. RIF)

Dosyć dawno już powstał i wszedł do użycia termin: Nawracające niepowodzenia transferu zarodka. Zastanówmy się nad takimi sytuacjami kiedy transfery zarodków wykonywane są u kobiet z wykluczonymi oczywistymi przyczynami matczynymi omówionymi na początku tego artykułu. Ponadto możemy przeanalizować sytuacje, kiedy zarodki są badane genetycznie (PGT-A) i do macicy przenoszone są wyłącznie zarodki euploidalne.

Jeżeli pomimo spełnienia tych najważniejszych warunków, w dalszym ciągu u pewnej grupy kobiet nie udaje się uzyskać ciąży, pomimo powtarzanych transferów zarodka, zachodzi podejrzenie że mamy do czynienia jeszcze z innymi przeszkodami, których nie udało się zidentyfikować. I dalej: jeżeli te przeszkody są stałe, tj. trwałe to istnieje ryzyko, że nie uda się uzyskać ciąży bez rozpoznania i usunięcia konkretnego stanu choroby lub zaburzenia.

A może jednak nie są to przeszkody stałe, a raczej przypadkowe i niepowtarzalne. W takiej sytuacji najlepiej wykonać kolejny transfer zarodka. Otóż tego typu rozumowanie zostało przeprowadzone przez badaczy, którzy szczegółowo przeanalizowali dziesiątki tysięcy kobiet, które miały wykonywane więcej niż jeden transfer zarodka. Do tej pory mamy bardzo dokładne analizy dotyczące wyników u kobiet, które miały do 5 transferów euploidalnych zarodków.

Uzyskane wyniki pokazują, że każdy kolejny transfer zarodka daje szansę na ciążę i urodzenie zdrowego dziecka. Co ciekawe procentowa szansa na urodzenie dziecka nie zmniejszała się przy kolejnych transferach. Po 4 transferze szansa na urodzenie dziecka wyniosła 40%, a w grupie kobiet po 5 transferze 53,3% kobiet urodziło dzieci. W całej grupie kobiet, które miały od 1 do 5 transferów euploidalnych zarodków łącznie 98,1% kobiet urodziło dzieci.

Uzyskane wyniki są bardzo optymistyczne. Wykazują bowiem, że ponad 98% kobiet udało się zajść w ciążę. Wśród tych 98% przyczyną niepowodzeń nie były przyczyny stałe, ponieważ w takim przypadku procentowa szansa na uzyskanie ciąży spadałaby z każdym kolejnym transferem, ze względu na kumulowanie się zaburzeń w grupach kobiet, którym nie udało się zajść w ciążę. Po 4 i 5 transferze te liczby powinny być bardzo małe. Takiego zjawiska nie zaobserwowano.

Wyniki sugerują więc, że nawracające niepowodzenia implantacji zarodka nie są spowodowane chorobą lub zaburzeniem, które należy leczyć. Najlepszą strategią okazuje się utrzymanie motywacji w kontynuowaniu dotychczasowego leczenia w postaci IVF-ET z własnych komórek rozrodczych, nie zaś rozpraszanie się na niepotwierdzone i zwykle bardzo drogie badania i strategie leczenia.

Masz pytania dotyczące metody in vitro w naszej klinice?